113F48
総論 臨床 免疫・アレルギー性疾患 割れ問 正答率:54%
70歳の女性。胸背部痛のため救急車で搬入された。自宅で家事中に突然、胸背部痛を訴え、その後意識が低下したため夫が救急車を要請した。健診で血圧が高いと指摘されたことがある。ADLは自立しており、発症前の状態はいつもと変わりなかった。搬入時、意識レベルはJCSⅢ-100。心拍数 100/分、整。上肢の血圧は計測不能。下肢の血圧は 70mmHg (触診)。呼吸数 30/分。 SpO₂計測不能。頸静脈の怒張を認める。橈骨動脈は両側とも微弱にしか触知しないが、両側頸動脈と両側大腿動脈は触知する。胸部聴診で Ⅰ音とⅡ音が減弱している。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢に網状皮斑を認める。
最も優先される検査はどれか。
a 下肢静脈超音波検査
b 心エコー検査
c 胸椎 MRI
d 頭部 CT
e 胸部 CT

  • a: 1%
  • b: 54%
  • c: 0%
  • d: 0%
  • e: 44%
  • 正解:b
ベストなるほど
パンダうさぎさん2019/02/10 22:49:44
なぜ、bなのですか?
イサンタさん2019/02/11 18:25:57
突然の胸背部痛・意識低下と高血圧の既往から大動脈解離と思われ、両側橈骨動脈が触れないのは解離によって鎖骨下動脈が閉塞しているからだと推測できます。
しかし身体所見での頸動脈怒張や心音減弱、下肢血圧が70mmHgと致命的(大腿動脈が触れることから下肢血流あり→全身の血圧判定に使える)からは心タンポナーデによる閉塞性ショックが合併していると考えました。
おそらく大動脈解離が上行大動脈に及んだStanfordA型によるもので、閉塞性ショックの対処が優先されるために心エコーでのチェックが1stであるからbになると思います。

自分も最初に見た時はeかな?とは思ったんですが、やはりショックへの対応が優先されると考えられること、そもそも何故か造影CTじゃなくて単にCTとだけ書いてあるので、eは選択肢として弱いと思われます。
「原疾患だけではなく、患者の現状を判断して評価せよ」というメッセージなのかなと思いました。
その他の質問
非会員さん2019/02/11 23:21:18
MRIが禁忌は分かるのですが、CTも禁忌ではないのでしょうか。
設問としては、最も優先されるという表現なので、CTが行いうるものなら禁忌にならない気もします。ただ、死のトンネルという言葉が気になったので。